Além disso, esses pacientes são frequentemente acompanhados por outros profissionais de saúde, como enfermeiros, médicos, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos. É importante que cada profissional de saúde envolvido monitore todos os sinais de alerta, o estilo de vida, o uso de medicamentos e outras questões, e que todos forneçam as mesmas orientações precisas. Portanto, a capacitação e diretrizes concretas para todos esses profissionais de saúde também são necessárias.
A gravidade da doença, sua natureza crônica com exacerbações frequentes e o envolvimento multiorgânico exigem estreita cooperação entre os diversos prestadores de cuidados domiciliares (atendimento ambulatorial) e hospitalares (atendimento hospitalar). Além disso, um programa de cuidados para insuficiência cardíaca como esse demonstrou oferecer um valor agregado significativo para o tratamento eficaz da doença, melhorando a qualidade de vida e o prognóstico do paciente, com menos internações e maior expectativa de vida. A redução das internações também resulta em economia substancial para a sociedade.
As diretrizes internacionais recomendam, portanto, que os pacientes com insuficiência cardíaca sejam acompanhados em um programa de cuidados multidisciplinares que coloque o paciente no centro, onde ele seja tratado por profissionais de saúde bem treinados e competentes e onde o autogerenciamento do paciente seja incentivado (Recomendação da CES 2021, Classe de Recomendação IA). Tal programa deve incluir os seguintes elementos:
Terapia medicamentosa otimizada, dispositivos (CDI, TRC, marca-passo, etc.) e ajustes no estilo de vida.
Educação do paciente e da família. Fácil acesso a informações médicas sobre insuficiência cardíaca.
O acompanhamento após a alta hospitalar é realizado, entre outros, pelo médico de família, pelo enfermeiro de cuidados domiciliares, pelo cardiologista e/ou por um enfermeiro especializado em insuficiência cardíaca. Isso é feito por meio de reavaliações clínicas regulares durante as consultas e, se possível, por meio de suporte telefônico do enfermeiro especializado em insuficiência cardíaca e/ou monitoramento remoto .